Clínica Los Nogales

Solicitud de Historia Clínica

Apreciados pacientes:

En Clínica Los Nogales, mejoramos cada día nuestros procesos pensando en su seguridad y fácil acceso de la información. Por esto, ponemos a su disposición la opción de recibir su historia clínica a través del correo electrónico archivoclinico@clinicanogales.com.co.

En virtud de lo anterior y con el fin de proteger la confidencialidad de su información, debe enviar los documentos indicados según los siguientes requisitos:

1. Si Ud. es el paciente:

 

2. Si Usted es un familiar o tercero autorizado por el paciente:

  •  Formato diligenciado RE-16.2-02 “Solicitud copia historia clínica y anexos”
  • Documento de identificación original y copia.
  • Documento de identificación del paciente.
  • Una carta de autorización firmada por el paciente y por usted como persona autorizada, con presentación personal en Notaria por parte del paciente

 

3. Si Usted es el padre, madre o representante legal de un paciente menor de edad:

  • Formato diligenciado RE-16.2-02 “Solicitud copia historia clínica y anexos”
  • Su documento de identificación.
  • Documento de identidad del menor.
  • Documentación que lo acredite como representante legal y/o parentesco (registro civil de nacimiento o documento que lo acredite como representante legal).

 

4. Si Usted es un familiar de un paciente fallecido debe presentar:

  • Formato diligenciado RE-16.2-02 “Solicitud copia historia clínica y anexos”
  • Excepcionalmente se entregará historia clínica a los familiares que acrediten que hacen parte del núcleo familiar del paciente en éstos grados de parentesco: la madre, el padre, los hijos (as) y el cónyuge o compañero (a) permanente), para lo cual deben acreditar:
    • Cuando la solicitud la presente los padres del paciente fallecido, debe aportar copia autentica del registro civil de nacimiento del paciente fallecido.
    • Cuando la solicite el hijo del paciente fallecido, deberá aportar copia auténtica del registro civil de nacimiento del peticionario.
    • Cuando la solicite el cónyuge del paciente fallecido debe aportar copia autentica del registro civil de matrimonio.
    • Cuando la solicite el compañero permanente debe aportar copia de la sentencia, acta de conciliación o declaración de compañero permanente.
    • Excepcionalmente puede entregarse la historia clínica al familiar del paciente fallecido que no tenga dichos vínculos, siempre y cuándo medie un pronunciamiento judicial o requerimiento de entidad de vigilancia y control como la Superintendencia Nacional de Salud, Secretaria Distrital de Salud o despacho judicial.
  • Su documento de identificación.
  • Registro civil de defunción, para demostrar que el paciente se encuentra fallecido (en caso de que el paciente haya fallecido en la clínica no se debe adjuntar).

 

5. Si Usted es un familiar de un paciente en estado de incapacidad y mayor de edad (inconsciente, con incapacidad mental o física):

  • Formato diligenciado RE-16.2-02 “Solicitud copia historia clínica y anexos”
  • Su documento de identificación.
  • Registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración de unión marital de hecho (según el caso), con el fin de acreditar la relación de parentesco con el titular de la historia clínica.
  • Certificado médico que evidencie el estado de salud físico o mental del paciente; siempre y cuando el mismo no éste descrito en la historia clínica que se entregará